Registros dos atendimentos – Como eu faço no consultório

Registros dos atendimentos – Como eu faço no consultório

Por Psicóloga Joyce Muzy //  CRP 06/73289

Muitos profissionais que atuam em psicologia clínica apresentam dúvidas sobre como realizar e organizar os registros dos atendimentos.

A resolução CFP 01/2009 nos orienta sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços. Você pode conferir o artigo que escrevi sobre essa Resolução aqui nesse  Link: Registro Documental em Serviços de Psicologia

De acordo com essa resolução, os registros podem ser elaborados em arquivos manuscritos, impressos ou digitais.

Compartilho aqui com vocês como organizo os registros de atendimento e guarda de documentos na prática clínica.

 

Pasta para arquivo dos registros e outros documentos

Primeiramente, a cada novo paciente disponibilizo uma pasta. Uma dica é colocar etiquetas personalizadas, com a sua logo, seu nome, CRP e nome do paciente. Essa não é uma exigência, mas possibilita um aspecto mais profissional.

 

Avaliação da demanda e a definição dos objetivos do trabalho

O primeiro documento disponibilizado na pasta é aquele que consta a avaliação da demanda e a definição dos objetivos do trabalho, que pode ser elaborado com base na entrevista inicial e/ou questionário anamnese.

 

Registros dos atendimentos

Na prática clínica, para cada atendimento imprimo um arquivo contendo:

  • Identificação do usuário – Nome e data de nascimento
  • Data do atendimento
  • Agenda – nesse campo insiro os tópicos a serem abordados ao longo do atendimento.
  • Registro do Humor – espaço a ser preenchido com base na auto análise do paciente quanto ao seu estado de humor no início da sessão
  • Revisão da tarefa de casa – Registro dos resultados da atividade.
  • Tarefa de casa – proposta de atividade a ser realizada até a próxima sessão
  • Resumo da sessão e feedback pelo paciente
  • Anotações e planejamento para a próxima sessão

 

Esses campos vou preenchendo ao longo do atendimento e posteriormente, no verso, faço anotações mais elaboradas quanto as minhas impressões e análises.

No final consta meu nome/ psicóloga/CRP, no qual assino, na frente e no verso do documento.

 

Lembrando que é importante que a(o) psicóloga(o) responsável pelas anotações inclua sua identificação, rubrique ou assine cada registro, seja este manuscrito ou impresso.

 

Arquivo os documentos na pasta em ordem cronológica e numero cada uma das folhas. Isso facilita a análise para quando vou estudar o caso daquele paciente e também fica mais organizado.

 

Encerrando o atendimento e guarda dos documentos

Quando o atendimento é encerrado, registro em uma folha de forma clara e objetiva:

 

  • Identificação do paciente e contatos
  • O período do atendimento – data de início e término
  • O número de páginas que constam na pasta
  • A razão do encerramento e encaminhamentos (se houverem)
  • Observações que forem necessárias
  • Nome/psicóloga/CRP – com assinatura

 

Considerando que essa documentação deverá ser arquivada de forma a garantir o sigilo e pelo período de 5 anos, esse formato facilita para acompanhar esse prazo, bem como caso haja a necessidade de  retomada do atendimento ou mesmo de consulta da documentação, tanto pelo profissional, como em casos de fiscalização.

Qualquer documento produzido pelo profissional deve ser arquivado nesta pasta, inclusive cópia de atestados e encaminhamentos.

 

Outros formatos de registro

 

O modelo que descrevi acima é apenas um exemplo. Você pode utilizar um arquivo em branco, contendo apenas a identificação do usuário/paciente e realizar as anotações de acordo com a sua abordagem de trabalho. Pode também subdividir o arquivo da seguinte forma:

  • Identificação do paciente
  • Desenvolvimento da sessão/ atendimento
  • Análise
  • Planejamento para as próximas sessões
  • Nome/psicóloga (o)/CRP

 

Alguns profissionais utilizam um caderno para os  registros dos atendimentos, outros digitam as informações e imprimem posteriormente. Cada profissional deve realizar os registros da melhor forma para a sua organização e atender o disposto nas orientações do Conselho. De qualquer forma, é importante lembrar que independente do formato utilizado, as seguintes informações devem constar:

 

“CAPÍTULO I – DOS REGISTROS DOCUMENTAIS

Art. 2°. Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:

 

I – identificação do usuário/instituição;

II – avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;

III – registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;

IV – registro de Encaminhamento ou Encerramento;

V – cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

VI – documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.” (Resolução CFP Nº 005/2010)

 

Atualmente é possível realizar o registro eletrônico, mas esse é um assunto para outra hora.

Se você ficou com alguma dúvida ou se tiver sugestões, fique muito à vontade para entrar em contato comigo.

Se quiser receber uma cópia do meu arquivo de registros de atendimento, é só me enviar um e-mail que encaminho para você!

 

Confira meu último Artigo: Clicando AQUI!

 

Abraços

Joyce Muzy :

joycemuzy@gmail.com

whatsapp 14 99897-0440