Registro Documental em serviços de psicologia

Registro Documental em serviços de psicologia

Por Psicóloga Joyce Muzy //  CRP 06/73289

Muitos/as profissionais apresentam dúvidas sobre como realizar os registros documentais, principalmente aqueles que estão ingressando no mercado de trabalho, seja em consultório particular ou em outros serviços.

Com esse artigo, pretendo esclarecer um pouco sobre esse tema, no entanto, para maiores informações, consulte sempre o CRP da sua região.

 

Resolução CFP 001/2009

 

Essa Resolução dispõe sobre a obrigatoriedade decorrente da prestação de serviços psicológicos e  você encontra no site do CFP aqui nesse link.

 

Alguns pontos a serem considerados:

 

  • É obrigatório o registro da prestação de serviços psicológicos em todas as áreas de atuação da Psicologia;

  • Os documentos devem ser preservados por no mínimo 5 anos, observadas questões legais pertinentes a guarda, sendo de responsabilidade do psicólogo/a ou do/a responsável técnico/a;

  • Deve ser mantido em local que garanta o sigilo;

  • Pode ser realizado tanto em papel, sendo manuscrito ou impresso, como pode ser informatizado, desde que atenda as orientações dispostas na Resolução e no Código de Ética;

  • É de responsabilidade do/a profissional manter os registros organizados e atualizados;

  • A pessoa atendida (ou responsável legal) tem direito ao acesso ao conteúdo do seu prontuário.

 

O que deve ser contemplado:

 

Independente do tipo de serviço prestado, deve conter a identificação da pessoa atendida, a avaliação da demanda e objetivos do trabalho.

Deve ainda conter a identificação do profissional responsável pelas anotações e a rubrica ou assinatura em cada registro.

 

Itens a serem contemplados de acordo com o Art 1º da Resolução:

 

I – identificação do usuário/instituição;

II – avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;

III – registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;

IV – registro de Encaminhamento ou Encerramento;

V – cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

VI – documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. (Redação dada pela Resolução CFP nº 5/2010)

 

Registros em prontuário único

 

Para serviços prestados em equipe multiprofissional e todos/as profissionais da equipe utilizam o mesmo prontuário.

As informações disponibilizadas são aquelas relacionadas aos objetivos do trabalho em equipe e necessárias ao alcance desses.

Deve garantir o trabalho integral, porém resguardando a intimidade da pessoa atendida.

Ao longo dos atendimentos, a pessoa poderá compartilhar questões que não estão relacionadas a proposta da equipe multidisciplinar. Nesse caso, cabe ao/a profissional psicólogo/a, discernir o que é ou não pertinente compartilhar com a equipe, bem como registrar em prontuário. Para isso, deve ter propriedade da natureza do serviço e dos objetivos elencados.

Nesse tipo de prontuário, conforme disposto no inciso VI, art. 2º da Resolução 1/2009, não fazem parte os documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica. Esses devem ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do/a psicólogo/a.

 

Registros em Prontuário Psicológico

 

Trata-se de um arquivo único do psicólogo, para quando o serviço é prestado apenas por profissional da psicologia ou quando há informações que não serão compartilhadas com a equipe multidisciplinar.

Aqui também os documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica devem ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do/a psicólogo/a.

 

Registro documental

 

Esse é o tipo de documento de acesso restrito do/a psicólogo/a e não são compartilhados com a pessoa atendida ou serviço prestado, tendo acesso apenas o Conselho de Psicologia ou a justiça.

Inclui materiais cuja análise e compreensão seja exclusiva do/a psicólogo/a:

  • Instrumentos de avaliação psicológica

  • Resultados da aplicação de técnicas projetivas

  • Desenhos

  • Relatos

  • Análise detalhadas dos atendimentos

  • Transcrição das sessões

 

No consultório:

O atendimento deve ser registrado seguindo essas orientações, atendendo o exposto acima, mas também pode ser registrado de forma breve, considerando a temática do atendimento, o estado emocional do paciente e a conduta técnica do/a psicólogo/a, de acordo com a abordagem utilizada por cada profissional. A essas informações mais breves, que não dependem de uma compreensão exclusiva do/a psicólogo/a, o/a usuário/a tem direito ao acesso.

 

Registros em casos de avaliação psicológica

 

Como já foi dito, os documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica, devem ser arquivados na pasta de registro documental, com acesso exclusivo ao psicólogo/a.

Em relação a avaliação psicológica, deve-se registrar as análises e resultados dos instrumentos utilizados e também transcrever o processo.

 

Registros de atendimentos em grupo

 

Nesse caso, a resolução traz a orientação para o atendimento em grupo realizado de forma não eventual (Art 5º – Inciso III).

Muitas vezes, na prática profissional, esse registro é feito apenas de maneira coletiva, no entanto, a Resolução orienta para que o/a profissional mantenham também a documentação individual de cada pessoa atendida.

Por hoje é isso, mas sei que esse tema gera bastante dúvidas, portanto, fique muito à vontade para me encaminhar suas experiências. dificuldades e sugestões para o email joycemuzypsicologa@gmail.com ou pelo whatsapp 14 99897-0440.

 

Referência bibliográfica:

 

CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Resolução CFP N.º 001/2009.

Confira meu último artigo: CLICANDO AQUI!